Nombre Completo

DNI

Teléfono

Nombres del apoderado

Menor de Edad
SíNo

Correo electrónico

Fecha del incidente

Bien contratado
ProductoServicio

Identificación del producto o servicio adquirido

Tipo de incidente
ReclamoQueja

Reclamo: Disconformidad relacionada a los productos o servicios.
Queja: Disconformidad no relacionada a los productos, servicios o descontento respecto de la atención al público.

Monto

Detalle de la Reclamación

Detalle del Pedido